Persyaratan Anggota KPPS

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS 

KABUPATEN  GROBOGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	:	…………………………………………….
Jenis Kelamin	:	…………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia	:	………………………………/ …… Tahun
Pekerjaan/Jabatan	:	……………………………………………..
Alamat	:	……………………………………………………. ……………………………………………………. …………………………………………………….

dengan  ini  mendaftarkan  diri  sebagai  calon  anggota  KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Kabupaten Grobogan Nomor……..tanggal………..

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

…………, ………………….2019

                  PENDAFTAR

(…………………….)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                : ………………………………………………….

Jenis Kelamin                   : ………………………………………………….

Tempat Tgl. Lahir/ Usia    : …………………………/……………. tahun.

Pekerjaan/Jabatan           : …………………………………………………..

Alamat                              : …………………………………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPPS

Kelurahan/Desa ….. Kecamatan …… Kabupaten Grobogan :

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,

Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil;

3. tidak pernah menjadi anggota partai politik, apabila di kemudian hari

terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

4. tidak pernah menjadi tim kampanye Peserta Pemilu paling singkat 5 (lima)

tahun, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima

segala konsekuensi hukum;

5. bebas dari penyalahgunaan narkotika;

6. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang

diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila di

kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala

konsekuensi hukum;

7. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP

Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP)

apabila pernah menjabat sebagai anggota PPK, PPS, dan KPPS pada

Pemilihan Umum atau Pemilihan pada periode sebelumnya;

8. belum pernah menjabat 2 (dua) periode dalam jabatan yang sama sebagai

anggota KPPS;

9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu;

dan

10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan

  berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Kelurahan/Desa …..

Kecamatan …… Kabupaten Grobogan

………………., …………….. …..

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( …………………………………….. )